Todo lo que tenés que saber sobre el cambio en la cobertura de medicamentos en PAMI

La obra social restringió su política de remedios gratis; para tener ese beneficio, ahora los afiliados deben cumplir con ciertos requisitos; cuáles son las claves de lo dispuesto, los casos de excepción y los pasos del trámite a realizar

La restricción dispuesta por el PAMI para la entrega de medicamentos de forma gratuita implica que, para tener el beneficio, los afiliados deben cumplir con ciertos requisitos y realizar un trámite. La modificación es, en los hechos, un ajuste del gasto al que las autoridades denominan una readecuación, justificada en la necesidad de hacer económicamente sostenibles las prestaciones. La obra social de jubilados y pensionados dejará de recibir recursos del impuesto PAIS –la vigencia de esa carga fiscal termina este mes-, algo que se suma al hecho de que, en los últimos años, la ecuación entre ingresos y gastos se vio impactada, entre otras causas, por la alta informalidad de la actividad económica y el empleo.

 
Además del aporte descontado de los ingresos previsionales (3% sobre el haber mínimo y un porcentaje mayor sobre haberes más altos), una fuente principal de ingresos del PAMI está en los aportes y las contribuciones del empleo registrado. Con la mitad de los trabajadores (asalariados y cuentapropistas) en actividades no registradas, la mayoría de quienes se jubilan requiere, desde hace años, de moratorias por aportes no hechos. Tras el fin de la vigencia del plan más amplio de moratoria –algo que ocurrirá en marzo– se estima que serán cada vez más los beneficiarios de pensiones no contributivas, que también reciben la prestación del PAMI.

 
A continuación, las claves de los cambios implementados a principios de este mes y de los trámites a realizar por quienes requieran la cobertura total de medicamentos.

 
1. Qué medicamentos siguen con cobertura al 100% y para cuáles hay cambios
 
Sin requisitos, se garantiza la gratuidad de los remedios para las siguientes enfermedades: diabetes; cáncer (medicamentos oncológicos y oncohematológicos); hemofilia; VIH; hepatitis B y C; trasplantes; trastornos hematopoyéticos; artritis reumatoidea; enfermedades fibroquísticas; tratamientos oftalmológicos intravítreos; osteoartritis; insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo.

 
Los cambios aplican para los medicamentos recetados que no corresponden a esos casos. La cobertura del 100% alcanza a quienes cumplen con las condiciones establecidas y piden el “subsidio por razones sociales”. Para el resto rigen descuentos, sobre los precios conseguidos por el PAMI en sus negociaciones con la industria -en la entidad dicen que son valores menores a los de otros agentes de salud-, que van del 50% al 80%.

 
2. Cuáles son los requisitos para solicitar el subsidio
 
Se debe tener un ingreso mensual de hasta el haber mínimo multiplicado por 1,5 –en diciembre eso equivale a $389.398–; en el caso de tener el afiliado titular o un conviviente el Certificado Único de Discapacidad, el tope es el haber mínimo por 3 (este mes, $778.796). Además, no se debe estar afiliado a una prepaga, ni tener más de un inmueble, ni un vehículo de menos de 10 años de antigüedad (condición que no aplica si hay personas con discapacidad), ni se debe ser dueño de aeronaves o embarcaciones de lujo, ni de activos societarios “que demuestren capacidad económica plena”. Todo ello, según la resolución 2537 de la obra social, que deja al margen de esos requisitos a los veteranos de Malvinas.

 
 
 
La norma citada dispone que, si se tienen ingresos mayores al tope o si se está asociado a una prepaga, se puede pedir la cobertura de 100% por un mecanismo “de vía de excepción”, cuando el gasto de bolsillo en medicamentos sea igual o supere el 15% de lo percibido.

 
3. Cómo es el trámite presencial para solicitar la cobertura del 100%
 
La solicitud puede hacerse de manera presencial o virtual. En el primer caso, se debe ir a una Unidad de Gestión Local (UGL) del PAMI con el DNI y la credencial. El afiliado, su apoderado o un familiar o persona de confianza puede ir sin turno a la unidad de atención asignada. Según fuentes de la obra social, como quien atiende puede verificar si la persona cumple con los requisitos, el trámite puede quedar aprobado inmediatamente. Esto es así siempre que no sean más de cuatro los remedios pedidos.

 
4. Cómo es el trámite online
 
Para la gestión online se debe ingresar en www.pami.org.ar y cliquear en “Trámites Web”. Luego, seleccionar “Medicamentos sin cargo por subsidio social” y, luego, “Iniciar este trámite” y “Solicitar el servicio”. En la pantalla que se abre se debe ingresar el número de afiliación, el del DNI y el del trámite que aparece en el DNI; después se informan datos de contacto (e-mail y teléfono) del afiliado o de un familiar. A continuación, se despliega una pantalla con los requisitos y, si se cumplen, se cliquea en “Sí, continuar”. Entonces, hay que responder si se tienen activos societarios y si hay familiares a cargo con discapacidad. Desde esa pantalla, si se tienen recetas en papel hay que cargarlas como foto o archivo PDF. Si las recetas son electrónicas no hay que cargarlas. Luego se habilita un campo para incluir opcionalmente algún comentario, y se hace clik en “Finalizar carga de documentación”. Tras confirmar los datos, el trámite queda iniciado, con un número asignado.

 
 
 
En el PAMI afirman que, si todo está en orden, el trámite puede tardar 24 horas en ser aprobado. Esa información debería llegar por mail.

 
5. Qué pasa si se requieren cinco o más medicamentos
 
Si los remedios son más de cuatro, el médico debe completar y firmar un formulario con el detalle de lo recetado y un resumen de la historia clínica y de los estudios. Aun si se cumplen los requisitos de ingresos y patrimonio, el pedido podría rechazarse si no se pasa favorablemente una evaluación médica que se hace en la UGL (hasta seis remedios) o en el nivel central del PAMI (más de seis).

 
6. Si se supera el ingreso máximo dispuesto o si se tiene prepaga y se gasta en medicamentos el 15% de lo percibido o más, ¿cómo se pide la cobertura “por excepción”?
 
El trámite se hace de manera presencial en una agencia del PAMI o a través de la web, con los mismos pasos ya explicados. En estos casos, en la UGL se hace un estudio sobre la situación patrimonial del afiliado y también una revalidación médica.

 
7. Alguien que cobra el haber mínimo o un poco más, y también salario o ingresos por una actividad independiente, ¿queda al margen del subsidio, si no tiene un gasto de al menos el 15% de lo que percibe?
 
Si la suma supera el monto del haber mínimo multiplicado por 1,5 (o por 3, en caso de discapacidad), no hay subsidio. Se considera el ingreso total.

 
8. Qué pasa con quienes tienen prepaga, además del PAMI
 
La decisión es excluirlos del subsidio del 100% de medicamentos, salvo que, como ya se explicó, el gasto de bolsillo sea de al menos el 15% del ingreso. Hay quienes tienen prepaga y, a la vez, aportan a la obra social de jubilados, y aportaron también como activos, si fueron empleados formales. ¿Podrían derivar su aporte a pagar parte de un plan de salud? A los afiliados al PAMI solo se les permite optar por otra entidad entre las obras sociales que están en un listado específico; si alguna de esas entidades tiene convenio con la prepaga a la que se está afiliado, el traspaso implica “llevarse”, no el valor exacto del aporte, sino un cierto monto (una cápita), para hacer que aplique de manera automática, cada mes, al pago de una parte de la cuota del plan.

 
9. La solicitud de cobertura del 100%, ¿deberá hacerse desde ahora periódicamente?
 
No; según las autoridades del PAMI, el trámite será por única vez.

 
10. Qué pasa con los medicamentos de venta libre
 
Son productos de venta libre, son sin cobertura alguna; es decir, no tienen descuentos.